靶向药物医保落地,在研结直肠癌药物为靶向药

来源:http://www.aobaot.com 作者:科学 人气:71 发布时间:2019-12-28
摘要:60%在研结直肠癌药物为靶向药物数量众多的各种类型的治疗药物正逐步进入到结直肠癌治疗药物的研发线中。Frost中国临床肿瘤协会第一届组织机构理事会理事;中国医师协会结直肠专业

60%在研结直肠癌药物为靶向药物 数量众多的各种类型的治疗药物正逐步进入到结直肠癌治疗药物的研发线中。Frost&Sullivan公司发现,疾病的商病发率、未满足的临床需求及巨大的商业潜能正在吸引药物开发商进入这一市场。为了保持竞争力,参与者为增加早期治疗阶段的总生存期及降低毒性,正专注于探索新的靶点。

2017年7月,人力资源和社会保障部官网发布了医保药品目录准入谈判结果,36种药品经价格谈判被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围。据了解,此次更新的医保目录重点纳入了肿瘤、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病常用药品,其中包括了晚期转移性结直肠癌的相关靶向药物贝伐珠单抗和厄洛替尼。

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——对话吉林大学第二医院主任医师王秀丽教授 近日,吉林省人社局发布惠民新政,明确将国家组织谈判的36种药品,全部纳入本省医保报销范围。其中,抗结直肠癌靶向治疗药物也被纳入医保药品目录,减轻了患者沉重疾病负担,这对于结直肠癌患者来说,无疑是一件重大利好的消息! 近年来,随着医学界对肿瘤认知及临床实践的深入探索,肿瘤诊疗理念和手段已经获得了长足的发展,其中,靶向治疗正在发挥越来越重要的作用。那么,什么是靶向治疗?其在肿瘤治疗过程中能够起到怎样的价值?对此,本报采访了吉林大学第二医院主任医师王秀丽教授。 根据《2015年中国肿瘤登记年报》数据显示:在中国每一分钟就有6人被诊断为恶性肿瘤,有5人死于癌症。对此,王教授介绍说:“目前,我国恶性肿瘤发病率总体是呈上升趋势的。以结直肠癌为例,其在我国恶性肿瘤发病率排名中位列第三,发病率高达31.39/10万,除了发病率逐步上升外,还出现了低龄化的趋势。但是,患者也无需对疾病过度恐惧和悲观,早发现、早诊断,在合适的时机选择合适的治疗方式,对于改善疾病状况,延长生存还是具有积极意义的。” 60%结直肠癌患者发现时已为中晚期 新医保为晚期结直肠癌患者点燃希望 目前,我国结直肠癌的筛查工作还不是很普及,相对应的就是我国早期结直肠癌病人就诊率较低。能在一期发现疾病的患者比例不到20%。约60%的患者来医院就诊时已经是二期、三期。初诊病人中20%-25%已伴有IV期转移性结直肠癌,这种情况无疑令人感到痛心。 王秀丽教授指出:肿瘤治疗有着严格的规范和标准,在美国、欧洲及中国都有专业的诊疗共识和指南。针对于复发转移性结直肠癌的治疗,所有中外指南和共识都推荐化疗联合靶向药物作为第一选择,是复发转移患者的一线治疗方案,可以明显延长患者的总生存期。而靶向药物的出现也是近几年结直肠癌治疗中收获的最喜人成果。所谓靶向,一定要有靶点,靶点越专一,选择的范围就越小,治疗也就越精准。靶向药物如贝伐珠单抗,是通过与VEGF特异性结合,作用于肿瘤的细胞或者组织的血管,改善病人微环境,提高化疗效果,同时抑制肿瘤新生血管生成。对病人来说,用和不用靶向药的获益程度是不一样的,如果使用靶向药物,患者的中位生存期能延长到10多个月,有的病人甚至延长达30多个月。 王秀丽教授告诉记者,靶向治疗药物在全国各地医保的落地,给予患者更全面的支持,减轻了患者负担的同时,提升了全社会对于癌症治疗的信心,这对于结直肠癌患者的治疗依从性、改善预后、延长生存周期,减轻沉重疾病负担都有着深远意义。 医院+DTP药店专业双通道 近一步提升靶向药物可及性 由于受到药占比、医保总额控制的限制,即使靶向药物进入国家医保,临床医生在开具处方时难免陷入两难。要使广大结直肠癌患者获得有效的规范治疗、提高治疗疗效、延长生存时间,应该开通多元的购药渠道。不仅在医院,患者还能在专业的DTP药房买到靶向药,这样医生在开具处方时就不再受限于药占比等因素。 DTP是Direct to Patient的缩写,指的是直接销售患者高创新特药的特药药房。患者凭医院处方单直接通过DTP药房购买到靶向药物,DTP药房与医保系统完全对接不仅方便患者买到靶向药、还能完成医保报销。据了解,目前江苏、辽宁、山东、湖南、陕西、浙江、安徽、湖北、天津和吉林等地区已明确发文鼓励“医院+DTP药店”双通道模式。 小贴士:结直肠肿瘤治病不如防病 定期筛查很重要 对于任何疾病来说,治病不如防病,而针对结直肠肿瘤,专家建议要进行一二级预防。王教授介绍,一级预防指的是从饮食上进行预防,比如说戒烟酒,减少刺激性饮食,合理膳食等,而二级预防就是筛查。 王秀丽教授提醒,如果有家族病史的,无论是年轻人还是老年人都要筛查。平时出现大便习惯异常、排便次数增加,排便费力,无明显原因的便秘与腹泻交替出现等情况,应该尽早到医院做详细检查。 专家介绍: 王秀丽 教授 吉林大学第二医院肿瘤血液科主任 医学硕士、硕士研究生导师。 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会第五届委员会委员,中国老年肿瘤专业委员会淋巴血液分会委员;中国临床肿瘤协会第一届组织机构理事会理事;中国医师协会结直肠专业委员会内科分会委员;吉林省医学会老年肿瘤专业委员会副主任委员; 吉林省抗癌协会第一届精准医学及药物治疗专业委员会副主任委员;吉林省医学会肿瘤专业委员会第六届副主任委员,吉林省肿瘤学医疗质量控制中心副主任。

Frost&Sullivan的新分析《全球结直肠癌市场产品及研发线分析》发现,处于研发后期的靶向治疗药物正主导着结直肠癌的药物研发线,占到在研药物的60%。这一趋势与更广泛的肿瘤市场保持一致,后者已从标准的细胞毒治疗方案转向特定肿瘤的个性化治疗模式。

为贯彻落实国家人力资源社会保障部对医疗保险工作的要求,自2017年9月1日起,多个省市人社部门公布,将同步落实国家新医保目录。截至目前,各省级医保目录调整与衔接工作已基本完成。

结直肠癌患者大约有一半在整个疾病进程中会出现转移,而远处转移是结直肠癌患者的主要死亡原因,大约30%的初诊无转移的早中期结直肠癌患者最终仍死于肿瘤的复发转移,不采取治疗措施的晚期转移性结直肠癌的预期寿命仅为8个月。今天小编就重点说说不可切除的广泛转移性结直肠癌的姑息化疗。

「对特定结直肠癌通路分子组成的日益理解将导致新的生物标志物靶点及其它多靶点免疫疗法的进展,」Frost&Sullivan医疗保健高级行业分析师Gilmore称。「特别指出的是,生物标志物检测将成为治疗的标准,以便为患者个体需求筛选靶向治疗,以及确定患者特定肿瘤类型。」

纳入医保目录靶向药物变“实惠”

1.初始治疗(一线治疗)

在结直肠癌领域,头对头试验是司空见惯的

结直肠癌是我国常见和高发的恶性肿瘤之一,多见于40岁以上的人群,男性患结直肠癌的人数高于女性,比例大约为2:1。在结直肠癌中,以盲升结肠、乙状结肠和直肠癌的发病率最高,直肠癌和乙状结肠癌多表现为便血和肠梗阻,较易与痔疮混淆;而盲升结肠癌以贫血为主要表现,不易被人所察觉。

对于手术后复发、转移或就诊时不能切除的肿瘤病人,化疗多是为了使肿瘤缩小、稳定,以争取长期维持。这时的化疗称作“姑息化疗”。事实上,很难统一规定“姑息化疗”的时间,因为这种化疗会在“人瘤共存”中进行。现代治疗也发展为以化疗压制肿瘤快速生长、用新药维持长期稳定的模式,以便“快药快用、慢药慢用”、优势互补、相得益彰,以获得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活质量。姑息化疗所要达到的目的并不是彻底地消灭肿瘤,而在于能够平稳地控制肿瘤的进展,缓解患者的痛苦,延长其生命。

在竞争激烈的市场,明确的产品差异及强大的营销努力将是至关重要的。新的治疗方案必须同成熟的产品进行竞争,因此需要在无疾病生存期、疾病进展时间及总生存率方面证明优越性。监管机构及支付者正在紧张地对新的药物进行审查,批准及报销的门槛与十年前相比明显更高。

正是由于结直肠癌临床症状缺乏特异性,患者早期无明显的异常改变,因此大约有70%的结直肠癌患者就诊时已处于中晚期。对于这些患者来说,多数需要进行药物治疗或者化疗。与传统的“大撒网”式的化疗相比,靶向药物主要针对肿瘤细胞里的靶点,极大地减少了对身体其他器官的不良作用,而得到了医生的更多认可。

对于适合接受高强度治疗的转移性患者,目前NCCN指南推荐5个化疗方案作为初始治疗的选择:FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、输注5-FU/LV/卡培他滨、FOLFOXIR1。这些方案在一线治疗中均未2A类推荐,除了FOLFOXIRI不良反应较大外,其他化疗方案目前没有具体优劣之分。当前可用于一线治疗的靶向药物包括贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。

此外,美国及西欧医疗保健基于价值的报销模式使靶向治疗药物及为筛选最可能对昂贵治疗药物有响应的患者而进行的诊断性生物标志物检测受到限制。支付者想知道哪些治疗药物会起作用,以证明靶向治疗方案的高价是合理。

“但是,靶向药物研发成本巨大,总体花费相对较高,患者的经济负担较重,因此很多人往往不敢选择靶向药物。其实这类药多为创新药或独家品种,药物本身十分优质。”中国武警总医院肿瘤二科主任,主任医师黎功教授对此表示,“此次通过价格谈判,贝伐珠单抗等靶向药物被纳入2017版国家医保目录,其价格的大幅度降低无疑为中国肿瘤治疗事业和肿瘤患者家庭带来了新的曙光,据悉贝伐珠单抗进入医保后每个月患者自付价格是之前的价格的1/10,其中最显著的好处就是不仅增加了患者对药物的可及性,同时也推动了结直肠癌的规范化治疗,使我国肿瘤临床治疗开始向靶向疗法转换,让患者有更多机会接触到肿瘤的标准化治疗,从而延长生命、提高生活质量。除此之外,它也将推动我国分级诊疗的发展,让患者无需去大医院也能获得优质的医疗资源。”

多年来静脉用5-氟脲嘧啶一直是转移性结直肠癌化疗的主要药物,延长滴注时间并联合生物调节剂LV较推注的5Fu可提高安全性和有效性,但长期中心静脉插管可能增加导管相关感染的风险,并且延长住院时间。卡培他滨是口服氟嘧啶甲氨酸酯剂,可被肿瘤组织中较高的胸苷磷酸化酶降解为5-Fu,使得肿瘤部位的药物浓度明显高于正常组织,一天两次给药的模式可模拟持续灌注的5Fu提供稳态的血药浓度。研究表明对于不能耐受强化联合化疗的患者,卡培他滨是一线单药治疗的理想药物,其反应率优于5Fu/LV,疾病进展时间和总生存期与5Fu/LV相当。

「获得对比性的疗效数据,与竞争药物相比证明有改善的生存期,以及有合适的定价策略是尤为重要的,因为有多个层次的治疗药物,」Gilmore指出。「为达到这一目的,头对头试验目前在结直肠癌领域已是司空见惯的事情。」

延长生存时间靶向治疗是“金标准”

2.进展后的治疗

近年来,结直肠癌发病率一直呈上升趋势,目前在全球恶性肿瘤发病率中已上升至第三位,死亡率位列恶性肿瘤死因的第二位。在我国,随着社会经济发展、居民生活方式转变以及人口老龄化的加剧,结直肠癌发病率年均上升3%~4%,上升速度远远超过国际水平。而结直肠癌的死亡率也已位于恶性肿瘤死亡率的第五位,严重危害国民健康。根据2015年中国癌症数据报告显示,我国每年结直肠癌新发病例37.6万,死亡人数19.1万。与其他肿瘤一样,结直肠癌患者可以根据自身情况的不同选择不同的治疗方案。目前传统的化疗方式对于提高患者的总生存没有显著的突破,同时由于副反应较大,造成患者极大的痛苦,而且额外增加了治疗的费用。

一线治疗后如果患者一般状况没有得到改善,应该给予最佳支持治疗。如果患者状况改善,可以加强化疗并选择有效的一线方案进行治疗。奥沙利铂或伊立替康联合5Fu/LV与5Fu/LV单药相比可提高反应率,延长生存期。NCCN指南也将FOLFOX或FOLFIRI联合方案作为晚期结直肠癌可耐受化疗患者的一线化疗方案,疾病进展后可互换作为二线方案。当然,针对老年人、有合并症及一般状况差的病人等不能耐受强烈化疗的初治患者,可以单用5-FU类药物,如输注5-FU/LV或卡培他滨口服,联合或不联合贝伐单抗或西妥昔单抗、帕尼单抗(仅KRAS/NRAS基因野生型)。在选择时可考虑不同方案的毒副反应类型,避开毒性重叠。现在正在研究更多的分子预后指标和药物遗传学指标以指导治疗方案的选择。

“在结直肠癌领域,中晚期患者预后较差,多数患者接受单纯化疗的生存期约为20个月。靶向药物的使用,改变了这一现状。有研究表明,使用以贝伐珠单抗为代表的靶向药物联合化疗可以将患者的生存期延长至30个月左右,疾病进展或死亡风险下降56%,客观缓解率提高1倍,有些临床效果好的患者其生存时间甚至可以提高到40个月,几乎将患者的生存时间翻倍,这是结直肠癌治疗历史上了不起的进步。” 黎功教授说到。

二线治疗的化疗方案同一线治疗方案相似,分子靶向药物在一线药物的基础上增加了阿柏西普、ramucirumab、瑞格菲尼、曲氟尿苷+tipiracil。一线治疗进展后的治疗决策取决于既往的治疗经历。二线治疗可选择不同于一线的联合化疗方案或者单药化疗。三线治疗,如患者既往均未用过奥沙利铂、身体可耐受联合化疗者可考虑给药FOLFOX或CapOX联合化疗,否则仅给予单药化疗或分子靶向药物单药治疗。四线及以后,应给予最佳支持治疗,或者参加新治疗方法的临床研究,瑞格菲尼或trifluridine+tipiracil治疗也在备选范围内。

据了解,贝伐珠单抗是全球首个上市的抗肿瘤血管生成的靶向治疗药物,2010年我国国家药监局正式批准其治疗转移性结直肠癌。大量临床研究数据显示,贝伐珠单抗不受化疗方案及治疗线数的限制,可以为转移性结直肠癌患者带来显著的生存获益。此外,由于结直肠癌的发生发展与RAS基因的突变密切相关,而贝伐珠单抗疗效不受RAS基因状态影响,因此RAS野生或突变状态的患者也能获益,同时贝伐珠单抗在一线治疗进展后,跨线到二线使用仍可以让患者获益。现在,全球有超过200万患者接受贝伐珠单抗治疗,其治疗耐受性良好,不良反应可预期可管理。目前贝伐珠单抗联合化疗已经被列为晚期肠癌的标准化治疗方案,国际权威诊疗指南ESMO、NCCN及中国专家共识都一致推荐贝伐珠单抗作为转移性结直肠癌一线、二线的标准治疗方案。

尽管至今为止晚期结直肠癌的化疗药物主要只有三种(5-FU类、奥沙利铂、伊立替康),但合理、有效、充分的运用这三种药物仍可取得较理想的疗效。而今在分子靶向药物的参与下,其与化疗药物的合理搭配也将晚期结直肠癌的治疗模式变得更加丰富,使得医生和患者的选择也越来越多。

研发突飞猛进患者拥有“新选择”

3.“打打停停”

近年来,全球针对肿瘤治疗的药物研发突飞猛进,目前应用于结直肠癌靶向治疗的方案除抗血管生存治疗药物贝伐珠单抗外,以表皮生长因子为靶点的药物厄洛替尼也逐渐应用到结直肠癌的治疗中。

奥沙利铂作为结直肠癌化疗药物中的一个重要成员,其神经毒性是剂量累积性的,在使用一定疗程后患者可能由于无法耐受的神经毒性需要暂停化疗或减量,因此临床上出现了需要中断化疗的问题,这是否会影响患者的疗效以及生存期?临床试验结果显示“打打停停”与持续治疗疗效相当,因此奥沙利铂三周方案连续使用6周后、两周方案连续使用12周后,应适时停用奥沙利铂以降低神经不良反应。停止使用奥沙利铂后,再度引入奥沙利铂治疗对患者有着显著的生存获益。但是,在转移性结直肠癌的化疗中不建议完全停止化疗,可考虑使用5-FU/LV单药维持。因此,晚期转移性结直肠癌患者在一线或二线治疗获益后,停掉那些产生明显累积不良反应的药物,而继续使用5-FU/LV单药维持联合或不联合靶向药物治疗,在临床上是可行的办法,而且在此之前患者必须接受足够的化疗。

威尼斯国际平台app,黎功教授对此介绍说:“表皮生长因子在细胞的生长、增殖和分化等生理过程中发挥了重要的作用,其功能如果出现缺失或异常,均会引起肿瘤等疾病的发生。研究表明,抗表皮生长因子靶向药物不但能直接杀伤肿瘤细胞,还可以通过细胞免疫增强功能对肿瘤细胞进行免疫杀伤。”

分子靶点药物贝伐单抗和西妥昔单抗的引入进一步改善了晚期结直肠癌患者的预后。对分子靶点药物和化疗药物该如何更有效的联合,分子靶点药物使用的疗程,以及如何个体化治疗以寻求能让患者获益最大的治疗模式等问题尚无定论,这需要进一步开展相关的临床试验和基础领域的研究以解决上述问题。

据最近的研究分析显示,对基于贝伐珠单抗的一线诱导治疗后的不可切除的转移性结直肠癌患者,接受贝伐珠单抗联合厄洛替尼维持治疗可显著改善其中位无进展生存期。目前,厄洛替尼也已进入医保目录乙类范围,价格明显下降,它将与贝伐珠单抗一起给予患者不同的治疗选择。

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